當你賭博時，你有幾何回到當日輸錢的地方，為要贏回失去的呢?

從不 大部份時間當我輸錢時 少於半數當我輸錢時 每次當我輸錢時

你曾試過當你實際輸錢時，向人宣稱你正賭贏錢了嗎?

從不（或從來不賭） 曾試過，且多數會如此 曾試過，惟少於半數時候會如此

你覺得你曾有賭博的問題嗎?

沒有 有 過往曾有，但現在已沒有

你可曾試過賭博過於你所預算的嗎?（例如在金錢或時間方面）

是 不是

曾有人批評你賭博的事情嗎?

是 不是

你曾試過為自己賭博的情況或為賭博的發生的事情而感到內疚嗎?

是 不是

你可曾感到你欲停止賭博卻不認為自己可以做到呢?

是 不是

你是否試過收藏投注單據、博彩券、賭本或其他賭博証物，以防你的配偶、子女或其他生命裏重要的人物發現呢?

是 不是

你是否因賭博有關的開支而與你共同生活的人爭執呢?

是 不是

你是否試過問人借錢，但因你的賭博而沒有償還嗎?

是 否

你是否試過因賭博而失去該放在工作（或學業）的時間呢?

是 否

若你曾借錢來賭博或用來償還因賭博欠下的債項，你的來源是：（請就下列各來源選擇是或否）

是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否