你是否因賭博而有損工作（或學業）的時間呢?

是 否

賭博是否為你的家庭生活帶來不愉快的事情呢?

是 否

賭博有損你的聲譽嗎?

是 否

你是否試過在賭博後感到懊惱呢?

是 否

你是否為要還債或者解決經濟困難而藉著賭博以獲取金錢呢?

是 否

賭博是否減低你的志向或效率?

是 否

當賭輸了錢後，你是否覺得一定要儘快回到輸錢的地方，要贏回你所失去的呢?

是 否

當賭贏了錢後，你是否有強烈的慾望要回到贏錢的地方，為要再贏多些呢?

是 否

你是否時常賭至最後一文錢也輸光了才罷休呢?

是 否

你是否因為要賭博而借貸呢?

是 否

你是否試過賣東西去賭博呢?

是 否

你是否感到不情願地把「賭本」用於正常開支呢?

是 否

你是否因為賭博而忽略過你自己及你家人的需要呢?

是 否

你是否試過參與賭博活動過於你所預計的時間呢?

是 否

你是否為到要逃避情緒困擾而去賭博?

是 否

你是否做過或曾經想做非法的事情以籌集賭本?

是 否

賭博是否為你帶來睡眠上之困擾?

是 否

你是否因為一些爭執，失望或挫折而產生強烈要去賭博的慾望?

是 否

你是否有一個強烈要慶祝好運來臨的慾望而賭博數小時呢?

是 否

賭博後，你曾否想過傷害自己或自殺呢?

是 否